“A importância crescente da Medicina Familiar”

Discurso da Dr.ª Margaret Chan (OMS) em Praga – Conferência Mundial da WONCA

Excelências, honoráveis ministros, médicos de família, senhoras e senhores:
 
Agradeço à WONCA por organizar este congresso mundial. O trabalho da OMS e da WONCA partilham um terreno comum, especialmente no que diz respeito à prioridade concedida aos cuidados de saúde primários e à prevenção.
Dados os desafios de saúde únicos do século XXI, este terreno comum cresceu em importância. É bom perceber que o nosso trabalho conjunto está a merecer a devida atenção.
 
Agradeço, também, à República Checa por acolher este evento na bela cidade de Praga. Podemos todos apreciar os seus monumentos, a moderna arquitetura que ostenta, bem como muitos sinais visíveis da sua rica história enquanto centro de comércio, cultura e arquitetura.
 
Aproveito esta oportunidade para me dirigir a uma audiência de médicos de família. A vossa profissão também possui um rico historial, com inúmeras conquistas para exibir.
O vosso trabalho dá continuidade a uma longa e nobre tradição. Os primeiros clínicos eram generalistas e os médicos de família sempre foram o elemento central da prestação de cuidados de saúde. Sempre foram, ainda, a base de uma prestação de cuidados abrangente, compassiva e centrada na pessoa.
 
Hoje, vocês emergem como as estrelas ascendentes, que oferecem a nossa melhor esperança para gerir uma série de complexas e ameaçadoras tendências de saúde. Os vossos talentos e competências são necessários e desejados, agora mais do que nunca.
A minha paixão pela Medicina Familiar é tanto pessoal quanto profissional.
 
De facto, a minha primeira escolha de carreira recaiu sobre o ensino de crianças. Depois, segui o meu coração (no sentido mais literal do termo). O meu futuro marido havia escolhido a Medicina como via profissional. Por isso, adaptei os meus planos em consonância. Acompanhei-o até ao Canadá, onde iniciámos os nossos estudos clínicos em conjunto. Nunca me arrependi destas duas decisões. Nem relativamente à carreira, nem relativamente ao marido.
 
Trabalhei na área da Saúde Pública durante 35 anos. Muito mudou durante este período, é óbvio. Mas o ritmo e a complexidade destas mudanças aceleraram de forma dramática, desde o arranque do presente século. Tais alterações transformaram o cenário da prestação de cuidados, a natureza das ameaças que confrontam a Saúde e as estratégias para a sua prevenção.
 
Senhoras e senhores,
 
Num mundo em que a interdependência cresce de modo radical, o setor da saúde está a ser transformado pelas mesmas forças poderosas, um pouco por todo o lado, em particular o envelhecimento demográfico, a urbanização veloz das sociedades e a globalização dos estilos de vida pouco saudáveis.
 
Sobre pressão destas forças, o fardo pesado da doença transmutou-se de uma maneira fundamental. As doenças crónicas não transmissíveis ultrapassaram as doenças infeciosas enquanto principal causa de morbilidade, incapacitação e mortalidade.
Esta mudança tem implicações essenciais na organização, financiamento e prestação de cuidados de saúde.
A prevenção tornou-se problemática. As causas que estão na origem das doenças crónicas residem em setores estranhos à Saúde. Estão profundamente moldadas pelos produtos e práticas de marketing das indústrias da alimentação, do tabaco e das bebidas alcoólicas.
 
A obesidade está, igualmente, condicionada por algumas destas indústrias e em crescendo. Os dados da OMS mostram que as taxas de crescimento da obesidade quase duplicaram desde 1980, em todas as regiões do mundo.
Existem muitas razões que explicam o facto de nenhum país ter sido capaz de inverter a epidemia da obesidade, nos diversos grupos etários. Aqui fica apenas um exemplo. Os orçamentos da Saúde são ridiculamente baixos, quando comparados com os orçamentos de marketing e publicidade das indústrias atrás mencionadas.

     

As populações mundiais estão a envelhecer a um ritmo sem precedentes. A OMS estima que, nos próximo cinco anos, os cidadãos com 65 ou mais anos de idade ultrapassarão, pela primeira vez na História, as crianças com menos de cinco anos de idade.

O arsenal terapêutico para o tratamento clínico transfigurou-se, de forma intimidante. À medida que a resistência aos fármacos continua a aumentar, a Medicina está a perder o contributo dos antimicrobianos de primeira linha, a uma cadência alarmante. Para algumas formas de tuberculose multirresistente, as terapêuticas de segunda linha também estão a falhar. No que respeita a algumas patologias, como a gonorreia, os dispensários de medicamentos estão quase esvaziados de soluções.
 
Certos peritos consideram mesmo que a Medicina está a retroceder em direção à era pré-antibiótica. Mas não. Com tão poucos medicamentos de substituição e inovadores a entrarem no pipeline, estamos a caminhar para a era pós-antibiótica, na qual muitas infeções comuns começarão de novo a matar.
Isto representará o fim da Medicina moderna como a conhecemos. Numa era pós-antibiótica, intervenções sofisticadas como substituições de anca, transplantes de órgãos, quimioterapia e cuidados pré-natais tonar-se-ão muito mais difíceis de concretizar e até demasiado perigosas de desenvolver.
 
Ao mesmo tempo, novas tecnologias médicas, intervenções, dispositivos e tratamentos focados em doenças crónicas estão a ser desenvolvidos e introduzidos com uma velocidade ímpar. Chegam até nós, porém, com um custo elevadíssimo.
A Medicina é uma das poucas áreas da inovação técnica na qual os novos produtos são quase sempre mais onerosos e difíceis de utilizar, ao mesmo tempo que apresentam um maior risco de mau funcionamento.
Este não é, certamente, o caso de outros domínios tecnológicos, como aqueles que envolvem os televisores de ecrã plano, os computadores ou os dispositivos móveis. Neles, os produtos continuam a suceder-se no mercado com maior facilidade de uso e a preços mais reduzidos.
 
No que concerne à obtenção de inovações tecnológicas a valores razoáveis, o setor da prestação de cuidados de saúde em muitos países está a aproximar-se do limite, o ponto de inversão a partir do qual os custos crescentes e contínuos se tornam insustentáveis.
Como observou a Comissão de Oncologia do Lancet, os cuidados oncológicos nos países ricos desenrolam-se numa cultura de excesso: testes de diagnóstico excessivos, intervenções excessivas e promessa excessivas que criam expectativas irrealistas entre os doentes e as suas famílias.
 
Estas expectativas, por seu turno, levam muitas vezes os pacientes a submeterem-se a intervenções no final do ciclo de vida que se revelam tóxicas, dolorosas, desconcertantes e extremamente dispendiosas (e contudo sem qualquer benefício comprovado para os pacientes). Enquanto médicos, temos de entender que este não foi o tipo de serviço com que nos comprometemos, quando realizámos o Juramento de Hipócrates.
Estas tendências são universais e transportam consigo desafios também universais, para a prestação de cuidados em qualquer parte do mundo. Em todas as latitudes os custos explodem, os orçamentos encolhem e as expectativas públicas face à prestação de cuidados aumentam.
 
Verificam-se, ainda, outros problemas. Vivemos numa era de desigualdades que se agravam de modo contínuo, em vez de melhorarem. O nosso mundo está perigosamente desequilibrado, também em matérias de saúde.
Um mundo caracterizado por grandes desequilíbrios não pode ser nem estável, nem seguro. Este ponto foi demonstrado de forma expressiva em 2011, quando um conjunto de protestos e demonstrações contra as injustiças sociais tomou conta das manchetes dos jornais e derrubou governos.
 
Fossos – entre os países e dentro dos países – nos campos do rendimento, oportunidades, resultados em saúde e acesso a cuidados, alargam-se a cada dia que passa, muito mais do que em qualquer momento registado ao longo das últimas décadas.
De acordo com um estudo promovido pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico, as desigualdades de rendimento atingiram o seu nível mais elevado, em mais de meio século.
 
A diferença na esperança de vida entre os países ricos e os países pobres supera, hoje, os 40 anos. A despesa total anual dos governos em saúde varia entre valores tão baixos quanto um dólar por pessoa e mais de 7 mil dólares, per capita.
O crescimento das exigentes e dispendiosas doenças crónicas irá certamente agravar, ainda mais, este tipo de fossos e iniquidades. Em 2010, os EUA gastaram, só por si, cerca de 124 biliões de dólares em cuidados oncológicos. Entretanto, à escala mundial cerca de 30 nações (incluindo 15 países da África Subsariana) não detêm um único equipamento de radioterapia.
Perante este cenário, a prevenção e os cuidados de saúde primários destacam-se no primeiro plano como nunca antes. O terreno para esta mudança foi bem preparado. A Saúde Pública aprendeu, a nível internacional, lições importantes desde os finais da década de 70 do último século.
 
Senhoras e senhores,
 
Num patamar internacional, a organização dos serviços de saúde e a provisão de cuidados sofreram algumas oscilações pendulares. As oscilações foram dramáticas, altamente visíveis, acaloradamente debatidas e executadas no palco mundial.
Em 1978, a Declaração de Alma-Ata lançou o movimento da saúde para todos, baseada nos cuidados de saúde primários. Articulou um conjunto de princípios orientadores e valores éticos, incluindo a equidade, a solidariedade e a necessidade de justiça no acesso à prestação de cuidados. Posicionou os cuidados primários como o trampolim para um movimento social e político alargado, que caminha para uma prestação de cuidados imparcial.
 
Estas nobres ambições foram seguidas, quase de imediato, por uma crise petrolífera e uma recessão global. À medida que os recursos destinados à saúde encurtavam, as abordagens seletivas que recorriam a pacotes limitados de intervenções saiam favorecidas, por contraposição ao objetivo declarado de redimensionar e refundar a prestação de cuidados de saúde.
A SIDA despontou e explodiu no plano das consequências. Alimentada pela epidemia do VIH/SIDA, a tuberculose regressou também com violência. A conjuntura da malária deteriorou-se, ao ponto de ser declarada como “estável”, apenas porque dificilmente poderia ser pior.
 
Os anos 80 ficaram conhecidos como “a década perdida para o desenvolvimento”. O pêndulo afastou-se dos programas abrangentes de cuidados equitativos, aproximando-se da gestão urgente de doenças com elevados índices de mortalidade.
Na viragem do século, a Declaração do Milénio, com as suas oito metas de desenvolvimento, marcou o início do mais ambicioso ataque à miséria humana em toda a História, incluindo a miséria causada pela doença.
 
O compromisso com as metas associadas à saúde trouxe à tona o melhor da criatividade e da generosidade humanas. Assim, foram encontradas formas inovadoras de incrementar a oferta de intervenções que podem salvar vidas. A recolha de fundos praticamente triplicou. Mas o compromisso com tais metas estimulou, igualmente, a criação de inúmeras iniciativas focadas numa doença isolada ou num grupo limitado de intervenções, sendo disso exemplo a vacinação infantil. Quando confrontadas com as débeis condições e capacidades dos países recipientes, muitas destas iniciativas construíram os seus próprios aparatos de aquisição, fornecimento, gestão financeira, monitorização e relato.
 
A oferta de cuidados fragmentou-se e estatísticas reveladoras e surpreendentes começaram a surgir. Num único ano, o Vietname lidou com mais de 400 missões de doadores interessadas em rever projetos de saúde ou o setor de saúde, na íntegra. Num único ano, o Ruanda tem de prestar contas a diversos doadores relativamente a 890 indicadores de saúde, sendo que aproximadamente 600 destes estão relacionados com a infeção pelo VIH e a malária.
 
Com o aumento das doenças crónicas, a oscilação pendular desloca-se agora de modo decisivo no sentido de cuidados de saúde primários integrados, inclusivos, centrados na pessoa. Tal como os profissionais de saúde agora reconhecem, estas doenças não podem ser prevenidas ou controladas na ausência de uma forte infraestrutura de cuidados de saúde primários.
Um sistema de saúde no qual os cuidados de saúde primários se apresentam como o elemento central e os médicos de família como os alicerces, oferece os melhores resultados em Saúde, ao mais baixo custo e com os melhores indicadores de satisfação do utilizador. Um dado estatístico comprova-o. Em determinados países onde as doenças crónicas se revelam o principal obstáculo ao bem-estar das populações, os médicos de família gerem 95% de todos os problemas de saúde, absorvendo apenas 5% do orçamento para o setor.
 
Alguns argumentariam que tal satisfação da parte dos utilizadores se estende a todos os prestadores de cuidados. Outros, ainda, diriam que os médicos de família gozam de uma das mais compensadoras carreiras na área da Medicina.
Porém, o trabalho de um médico de família é árduo e exigente. Vocês não recebem a mais elevada das remunerações. As vossas salas de espera podem agregar doentes de todos os estratos etários, com os mais diversos sintomas e queixas que se possa imaginar, reunindo todo o leque de desafios que a Medicina moderna tem a obrigação de resolver.
Mas, por outro lado, vocês obtêm a satisfação de conhecerem os vossos doentes ao longo do tempo, de verem as suas vidas e a sua saúde evoluírem. Os médicos de família realizam o trabalho de detetive que permite aprofundar o diagnóstico, de modo a que este contemple as causas sociais e ambientais que estão na base do mal-estar.
 
Os estudos demonstram que os doentes anseiam por cuidados acessíveis e económicos. Acima de tudo, desejam cuidados que dão a resposta mais adequada para a sua condição de pessoas, imersas num contexto único de família e meio social. As pessoas não querem ser tratadas como se fossem uma coleção de partes corporais. Não querem ver certos pedaços e peças consertadas. Querem, isso sim, ser tratadas enquanto pessoas marcadas por vidas sociais e espirituais.
Seguindo uma tendência desencadeada nos primeiros anos da epidemia de SIDA, um número considerável de pessoas investiga, no presente, a sua própria informação acerca da saúde e da doença. Estes indivíduos procuram aprender sozinhos como ler e interpretar relatórios clínicos.
 
Vagueiam pelos muitos websites que apresentam informação médica. Chegam às consultas bem informados e preparados para questionar, desafiar e tomar as suas próprias decisões. Esta realidade pode enriquecer o diálogo entre médico e paciente, mas também aumenta as exigências com que se confrontam os profissionais de saúde.
 
O uso dos media sociais pode comportar um lado negro, como sabemos muito bem pelo caso da resistência à imunização infantil (provocado por rumores e receios infundados de um risco acrescido de autismo, entre as crianças vacinadas). Esta situação torna as tarefas associadas aos cuidados preventivos cada vez mais complicadas de concretizar.
Os médicos de família são a peça central do continuum de cuidados. Alguns dos vossos doentes necessitarão de tratamento providenciado por outros especialistas, em unidades hospitalares. Contudo, cabe-vos também coordenar esta parte da assistência em saúde.
 
Os vossos pacientes envelhecem. Desenvolvem múltiplas co-morbilidades que podem merecer a atenção de vários especialistas. Mais uma vez, continuam a ser vocês os guardiães da pessoa no seu todo, assegurando que os tratamentos recomendados e prescritos pelos diferentes médicos não redundam em interações medicamentosas e que as contraindicações são respeitadas.
Os modelos de prestação médica especializada não são a abordagem ideal para o acompanhamento de populações em processo de envelhecimento. Os médicos de família, que se encontram no melhor contexto para cultivar relacionamentos de longo prazo com os pacientes, estão posicionados como ninguém para ajudar as pessoas a envelhecerem com saúde, a permanecerem autónomas e nas suas casas, socialmente ativas, bem como a encontrar o mix certo de cuidados especializados, quando estes se revelam necessários.
 
Esta abordagem integrada é válida também para o trabalho em equipa multidisciplinar, abarcando os enfermeiros. De facto, um dos motivos pelos quais a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica proposta pela OMS se revelou tão bem sucedida reside na circunstância de envolver toda a equipa, enfermeiros incluídos. Todos têm responsabilidade partilhada e papéis igualmente importantes na proteção do doente, face a erros perigosos ou até fatais.
 
Em 2011, a Assembleia Geral das Nações Unidas promoveu uma sessão especial sobre a prevenção e controlo das doenças não transmissíveis. Foi apenas a segunda vez na História que uma temática da saúde despoletou tamanha atenção política.
Tal como surgiu claramente expresso na Declaração Política publicada no final deste evento, a prevenção deve ser assumida como a pedra de toque da resposta global a estas doenças exigentes, custosas e potencialmente mortais.
 
Desde o dealbar do século que a OMS ofereceu significativos contributos para os esforços de prevenção encetados entre a população mundial, em particular através da adoção de vários instrumentos internacionais. A Convenção Quadro para o Controlo do Tabaco da OMS é um exemplo sólido, na medida em que as suas provisões acarretam um compromisso legislativo por parte de quem a ratifica.
Outros instrumentos avançam com estratégias globais e opções regulamentares para a redução do impacto negativo do uso abusivo do álcool, para as melhorias dietéticas/nutritivas e para a atividade física. Os Estados Membros da OMS também adotaram recomendações com vista à redução das campanhas de marketing desenhadas para estimular a compra de bebidas e alimentos pouco saudáveis, entre crianças e jovens.
 
Todavia, mesmo que todas estas estratégias fossem implementadas com absoluta perfeição, seríamos ainda assim confrontados com casos clínicos de doença cardíaca, cancro, diabetes ou doenças respiratórias crónicas. E estes doentes terão de ser acompanhados e apoiados em números crescentes.
 
A prevenção é corretamente identificada como o fulcro para uma resposta global. Da mesma forma que, a um nível individual e pessoal, os médicos de família devem ser encarados como as pedras angulares quer para a prevenção, quer para o tratamento.
 
Senhoras e senhores,
 
Por vezes no decurso de reuniões técnicas, quando dados e as estatísticas estão a ser discutidos num plano abstrato, tenho de aconselhar os participantes a pararem por um momento. A regressarem ao básico. A lembrarem-se das pessoas.
É isto que faz com que o nosso trabalho valha a pena, quer sejamos médicos de família ou especialistas em Saúde Pública.
 
Os sistemas de saúde são essencialmente instituições sociais. Fazem muito mais do que trazer bebés ao mundo e providenciar comprimidos, no sentido em que os correios entregam cartas. Devidamente gerido e financiado, um sistema de saúde funcional contribui para a coesão social e para a estabilidade. Numa época em que vários eventos mundiais dão origem a revolta e a indignação internacionais, a coesão social e a estabilidade devem ser entendidas como bens preciosos em qualquer lugar.
 
Os sistemas de saúde necessitam de contar com hospitais e especialistas hospitalares, é claro. Mas necessitam de integrar também médicos dos cuidados de saúde primários que se preocupem com a prevenção. Devem ter médicos que conheçam os seus pacientes bem o suficiente e o tempo suficiente para conseguirem gerir, com eficácia, a saúde nas suas múltiplas dimensões, incluindo as carências mentais e espirituais.
 
A dignidade com que cada ser humano nasce desaparece com enorme facilidade por entre o labirinto da alta tecnologia, dos cuidados médicos especializados e despersonalizados. Para os doentes, a possibilidade de falar com o médico e de beneficiar de uma avaliação profissional contém, em si mesma, não só um valor terapêutico mas também um valor social, derivado de um ritual.
A tecnologia e os computadores nunca poderão substituir o lado humano da relação entre médico e doente. Um vínculo a longo termo que instila confiança e impulsiona a motivação. E as pessoas motivadas são aquelas que mais rapidamente estão disponíveis para aceitar responsabilidade pessoal, no que respeita à manutenção de boa saúde e estilos de vida saudáveis.
 
Os cuidados de saúde primários são a nossa melhor esperança para o futuro. Os médicos de família são as nossas estrelas ascendentes para o futuro.
 
A partir das cinzas da prestação de cuidados médicos altamente especializada, desumanizada e mercantilizada, a Medicina Familiar ascende como uma fénix e levanta voo, dispersando o seu espectro de luz com a promessa de um arco-íris.
 
Na verdade, este é o antigo pacto celebrado entre médicos e pacientes, ao qual as profissões médicas (e da saúde em geral) necessitam de regressar. Encorajo-vos, a todos, a perseverarem no cultivo do lado humano da Medicina.
 
Obrigada.

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