29º Encontro Nacional de Medicina Geral e Familiar

 

Artur Vaz:

Eficiência do sistema joga-se na interface entre CSP e hospitais

 

É na interface entre os cuidados de saúde primários e secundários que se podem gerar as maiores economias do sistema de saúde. Nesta “terra de ninguém”, a falta de comunicação e de informação determina que se gastem muitos recursos em procedimentos redundantes e supérfluos, afirma o presidente do conselho de administração do Hospital Beatriz Ângelo, de Loures. Artur Vaz, que vai participar no 29º Encontro de Medicina Geral e Familiar, em Vilamoura, explica ainda que, num momento de crise como o que Portugal atravessa actualmente, é conveniente investir fortemente nos cuidados de saúde primários: gastam pouco dinheiro com muita gente, enquanto que nos hospitais a equação sai ao contrário.

 

Jornal Médico de Família – Vai participar na mesa sobre integração de cuidados e comentar a conferência do Prof. Pita Barros sobre economia da saúde. Qual é sua análise sobre a situação actual do sector da saúde?

 

Artur Vaz – O país está em risco de falência. Se isso acontecer, qualquer sistema nacional, imbuído no tecido do país, corre o mesmo perigo.

Nos mais de trinta anos que passaram desde a fundação do Serviço Nacional de Saúde, teve-se sempre uma política muito incrementalista, de crescimento, de dar mais a mais gente, nem sempre com a racionalidade que a cautela e que uma boa gestão aconselham. Estamos agora a pagar as favas dessa postura de novo rico e a tentar resolver os problemas numa situação de carência, em dificuldade, que vai envolver sofrimento. Acredito, de qualquer maneira, que o país conseguirá resolver esta crise. Já resolvemos antes outras bem complicadas. Para o fazermos, temos que ter muito juízo em todas as áreas da economia, dos serviços públicos nacionais, das autarquias…

 

O que é que as PPP podem fazer para melhorar este estado de coisas? Alguns apontam-nas como a desgraça do sistema…Na brochura de apresentação do Hospital Beatriz Ângelo, o senhor até esclarece que “não somos o inimigo”…

 

As PPP podem fazer muito pouco para alterar a situação. Por um lado, são poucas e, por mais bem intencionadas que sejam as entidades gestoras, têm uma capacidade de intervenção muito reduzida em termos de sistema.

Quanto a acusarem as PPP de serem a desgraça do sistema…bom, existem apenas quatro parcerias público-privadas na Saúde e, na realidade, o que constitui a PPP pura e dura, é a construção e a manutenção do hospital. A gestão resulta de um contrato entre o Estado e a sociedade gestora da PPP. Ou seja, a despesa que é feita pelo Hospital Beatriz
Ângelo para garantir cuidados de saúde à população, era realizada anteriormente por outros hospitais.

Mas, já o disse uma vez e continuo a dizê-lo: o Estado faz as PPP pelos maus motivos. Não tinha dinheiro para construir hospitais mas queria fazê-lo e, para isso, recorreu ao sector privado, quando os juros sobre a dívida privada são sempre mais altos do que sobre a dívida pública…

É preciso perceber que as parcerias entre o Estado e os privados não são malévolas. Temos muito a noção de que o Estado só faz e pretende o bem e que os privados são uns malandros, muito espertos e com bastante más intenções. Ora, o Estado não se deixa enganar com facilidade. O contrato de gestão do Hospital Beatriz Ângelo, por exemplo, é garantístico, até em demasiada, para o Estado. A quantidade de riscos que são transferidos para a entidade gestora é muito significativa.

O contrato é tão rígido que não há perigo do Estado se deixar enganar.

Aliás, essa visão maniqueísta de que o Estado é bom e os privados são maus, não resiste a nenhum teste.

 

Então e o “caso” do Amadora Sintra?

 

Eu não sei o que é o “caso” do Amadora-Sintra…A PPP, que poderíamos designar de avant la lettre,porque quem fez o investimento inicial foi o Estado, durou 13 anos e eu ainda estou para ver uma avaliação isenta da experiência do Amadora-Sintra.

O problema dos portugueses é que não temos memória ou, se temos, é muito curta e, em segundo lugar, não aprendemos com as nossas experiências, porque não pensamos, nem reflectimos sobre elas.

Um estudo isento, técnica e cientificamente válido, de avaliação da experiência do Amadora-Sintra – que eu conheço profundamente – certamente que iria mostrar o que correu bem e o que correu mal, permitindo-nos aprender com as coisas que foram bem feitas e também com os erros.

Naturalmente que se me perguntar se o Estado estava preparado para gerir e monitorizar um contrato daqueles…dir-lhe-ei que não. O Estado era pouco sofisticado na altura.

 

E agora, já é?

 

Não é mais sofisticado no sentido inteligente do termo mas está mais estribado do ponto de vista jurídico. Aliás, as multas que estão a ser aplicadas ao Hospital de Braga mostram que se segue uma lógica de “polícia de trânsito”: se a lei diz que a velocidade máxima na auto-estrada é de 120 Km/hora, quem quiser ir a 125 arrisca-se a ser multado por excesso de velocidade. Ora, a realidade é sempre mais rica, mais diversa e inesperada do que qualquer contrato. Se não há bom senso, capacidade, sofisticação e inteligência necessária para perceber os fenómenos e porque é que algumas coisas acontecem, tende-se para uma atitude policial que inquina qualquer relação entre entidades públicas e privadas.

 

O relatório de 2010 da Inspecção-geral das Finanças arrasa com as PPP…

 

É bom que se diga que a Inspecção-Geral das Finanças, tal como o Tribunal de Contas, não percebem nada de hospitais. Não sabem como se gerem, não conhecem os seus constrangimentos, a multiplicidade de problemas, o peso das patologias, a problemática do medicamento.

Naturalmente que quando se fala de algo que não se conhece, a tendência é, geralmente, para “descascar”.

Não quero dizer que o Tribunal de Contas e a IGF não sejam importantes, assim como as suas investigações e relatórios. Mas precisam de ter gente que conheça o negócio.

Neste momento, não existe nenhum documento isento, aceite por todas as partes, de avaliação dos 13 anos que durou o “casamento” do Amadora-Sintra.

 

A PPP do Hospital Beatriz Ângelo vai ser avaliada e inspeccionada por esses mesmos organismos. Isso poderá ser algo incómodo, ou não?

 

Naturalmente que sei que vou ter inspecções e avaliações e não me importo que isso aconteça. A única coisa que peço às pessoas é que não olhem as PPP como um “casamento” em que um dos conjugues é um malandro.

A perspectiva com que se olha para o parceiro é muito importante. E é preciso que as pessoas tenham a noção que, do lado da actividade privada, está gente de bem. Não somos nem malfeitores, nem salteadores de estrada. Estive dois anos e meio como administrador no Amadora – Sintra pelo Estado e não passei a ser boa pessoa por isso; certamente que também não passei a ser má pessoa por passar agora para o sector privado…Por vezes, ocorre uma mistura de ideologia, de sentimentos e de toda uma série de elementos pouco racionais que inviabilizam qualquer possibilidade de entendimento.

O ponto de partida não pode ser a desconfiança mas a confiança. No contrato de gestão do Hospital Ângelo da Fonseca, há milhares de coisas que vão ser monitorizadas.

O problema é que, tradicionalmente, o Estado olha para os privados, com os quais estabelece parcerias e faz negócios, como se fossem uns malandros e esse não me parece um bom princípio.

 

Houve suspeitas de selecção adversa no Amadora-Sintra…

 

Selecção adversa de quem?

 

Ora, de pacientes…

 

Isso não é verdade. As bases de dados dos GDH, durante os 13 anos em que durou a PPP, mostram que isso foi mais uma invenção, a juntar a outras, como aquela de que tínhamos roubado um rim a um doente para realizar um transplante.

O ónus da prova, em Portugal, não está do lado do acusado mas do acusador. Contudo, nos media, funciona tudo ao contrário! A única maneira de conseguir algo, seria levar o acusador a tribunal…E não ganhávamos para pagar a advogados!

 

A sua experiência no Amadora – Sintra vai servir –lhe agora no Beatriz Ângelo?

 

Eu diria que é mais a resiliência do que a experiência…Mas é claro que sim. Aliás, já começaram as notícias meias tontas e as meias-verdades, que estou certo irão não só manter-se como intensificar-se. Tudo serve para dizer mal…

O Hospital Beatriz Ângelo abriu as portas no passado dia 19 de Janeiro. A notícia que foi veiculada, genericamente, nos meios de comunicação social, apresentou-a como uma “abertura envolta em polémica”.

 

Então, e não é verdade?

 

Não abriu “envolto em polémica” nenhuma! O que se passa é que há uma parte das freguesias de Loures que deveriam ir para o Hospital de Todos-os-Santos, ainda por construir… E a abertura do Hospital Beatriz Ângelo é que é polémica?!

 

 

Se o Hospital Beatriz Ângelo recebesse mais cem mil utentes, poderia acabar por ficar numa situação parecida à do Amadora – Sintra? Numa recente entrevista, o Dr. Paulo Mendo afirma que lhe atribuíram uma área de 600 mil habitantes, em vez de 400 mil e, depois, foi o deixa andar…

 

Claro que foi…Quando o hospital começou a ser construído, existiam 350 mil pessoas em Sintra e Amadora. Quando chegou a inauguração, eram 600 mil e hoje, devem rondar os 700 mil.

O hospital foi construído pelo Estado, que estabeleceu o programa funcional e a sua capacidade. No entanto, a “culpa” era sempre da sociedade gestora, que tinha um hospital dimensionado para 350 pessoas e atendia 600 mil…

Na realidade, o grande problema do Hospital Amadora-Sintra era o Serviço de Urgência – o segundo maior do país – onde, por vezes, acudiam mais de mil pessoas num só dia.

Em relação ao Hospital Beatriz Ângelo, estamos disponíveis para falar com o Ministério da Saúde e certamente que iremos ajudar a resolver os problemas, sempre que o pudermos fazer. Agora, é preciso que as pessoas tenham consciência que aumentar a nossa área de influência em cem mil pessoas não iria ser fácil. Temos capacidade de resposta no Serviço de Urgência, mas o mesmo não acontece no Internamento. Até porque, hoje, as camas de internamento são cada vez menos cirúgircas e mais médicas, ou seja, os doentes apresentam normalmente multipatologia, o que implica um esforço e uma aposta grande na terapêutica, assim como um tempo de internamento maior.

Repare-se que um acréscimo de 100 mil pessoas pode significar mais 80 mil urgências e 250 mil consultas.

 

O Hospital de Todos-os-Santos, provavelmente, não vai ser construído…

 

Pois, mas esse não é um problema nosso. Não fomos nós que tomámos a decisão de não o construir, assim como não fomos nós que criámos a dívida pública que o país tem neste momento e que o impede de construir o Hospital de Todos-os Santos.

Não pode ser o justo a pagar pelo pecador. Cada um que leve a sua cruz. Nós já temos a nossa.

 

Enquanto administrador do Hospital Amadora-Sintra, tentou a aproximação e mesmo integração com os centros de saúde da sua área de influência. Porque é que o projecto não foi para a frente?

 

Tentei, tentei…mas não fui muito bem sucedido. O hospital tinha muito boas relações com as direcções dos centros de saúde e, posteriormente, com os ACES. Mas, por muito boas que sejam as relações entre as pessoas, não deixamos de ser duas galinhas a comer o mesmo milho e cada uma quer comer o máximo possível. Isso significa que o hospital não oferece o seu milho aos centros e o mesmo é válido para os centros de saúde …Mas tentou-se. As relações eram tão boas que em 1996/1997, apresentámos um documento conjunto à ARS de Lisboa e Vale do Tejo em que propúnhamos a criação de uma espécie de gestão conjunta – acima do hospital e dos centros de saúde – dos cuidados de saúde dos concelhos de Amadora e de Sintra e que determinasse as linhas estratégicas de desenvolvimento e articulação, quer do hospital, quer dos centros de saúde.

Não deu em nada. O documento deve ter ido parar a uma gaveta sem fundo e por lá ficou.

Não se tratava de uma ULS, nem nada parecido. O projecto assentava, essencialmente, na experiência das UCF (unidades coordenadoras funcionais) que é talvez o modelo organizativo mais testado e com melhores resultados.

No Hospital Beatriz Ângelo acabamos de constituir a UCF da Mulher e da Criança para a sua zona de influência: Loures, Odivelas e uma parte de Mafra. Penso que as UCF são uma boa experiência que deve ser replicada.

Quanto às ULS, devo dizer que sinto uma grande desconfiança em relação ao  modelo.

 

A Medicina Familiar também.

 

Eu sei que sim. Duvido que a integração se faça pela gestão. As ULS que possuímos – desde a de Matosinhos, a mais antiga, até às mais recentes –  são, mais uma vez, experiências não avaliadas.

Por outro lado, as instituições são como as pessoas: têm uma memória e  um álbum de fotografias. E esses álbuns não devem ser queimados porque a memória é aquilo que nos permite localizar-nos no mundo, durante a nossa vida.

Com a integração dos centros de saúde numa ULS, essa memória tende a ser desvalorizada, mesmo a desaparecer. Além disso, o peso financeiro do hospital tem tendência para esmagar os centros de saúde. Mesmo que nomeiem um médico de família para o conselho de administração, normalmente é isso que acontece.

 

 

Por falar nisso… na ULS da Guarda nomearam um anestesista, o Dr. Mário Carvalho – depois deste se ter demitido da direcção clínica do Hospital de Braga –  como assessor do conselho de administração com responsabilidades na articulação com os CSP. Que lhe parece?

 

Não sei exactamente o que se passou, não conheço o senhor e, portanto, não faço qualquer comentário sobre isso.

 

Mas defende que seja um especialista em MGF?

 

O Hospital Beatriz Ângelo contratou a antiga directora do Centro de Saúde de Cascais, a Dra. Isabel Betina, da carreira de Medicina Geral e Familiar, para ser a nossa agente junto dos ACES da nossa área de influência.

Lidera a denominada Comissão de referenciação para os cuidados de saúde primários e continuados, que integra médicos, gestores, enfermeiros e técnicos do serviço social. Isso mostra a importância que damos à articulação de cuidados, a montante e a jusante do hospital.

Normalmente, olha-se para os centros de saúde e hospitais mas ninguém dá muita importância à interface. Ora, eu penso que muita da ineficiência encontra-se nessa espécie de terra de ninguém.

A comissão de referenciação já efectuou muitas reuniões com os ACES, dando a conhecer o hospital. Neste momento estão a ser desenhados os protocolos de referenciação para as consultas da especialidade e a trabalhar no sentido de desenvolver acções de consultadoria, com médicos do hospital, nos centros de saúde.

Dir-lhe-ei, no entanto, que só ficarei satisfeito quando, em matéria de articulação, tivermos um percurso clínico consensualizado, entre  os cuidados de saúde primários, cuidados secundários e cuidados continuados, para cada uma das dez principais patologias que afligem a população.

 

 

É possível avançar no sentido da integração dos sistemas de informação do hospital e centros de saúde?

 

Como compreende, abrir um hospital é uma operação bastante complexa. Temos que acorrer a muitos sítios e a muitas áreas ao mesmo tempo. Por isso, ainda não conseguimos dar passos muito expressivos nesse domínio. Todavia, é nossa intenção criar um portal do médico de MGF, acessível a todos os médicos de família dos centros de saúde da nossa área de referência, a partir do qual poderão ter acesso não só às mensagens que o hospital emite de forma automática – por exemplo, dando conta da presença de um dos seus utentes no serviço de urgência -, assim como aos resultados dos exames, análises, prescrição e notas de alta, em caso de internamento.

O Hospital Beatriz Ângelo funciona com o sistema SORIAN e os centros de saúde trabalham com vários softwares. A integração de sistemas seria um processo muito complicado, moroso e financeiramente muito relevante. Por isso, decidimos avançar com a criação de um portal, acessível aos médicos de família através de um  login e password.

Estamos a tentar fazê-lo porque a partilha de informação constitui o primeiro passo para uma boa articulação e integração de cuidados.

 

 

O Amadora-Sintra fez um bom trabalho na área da qualidade. Está prevista a acreditação do Hospital Ângelo da Fonseca?

 

O Amadora-Sintra foi o primeiro hospital português a ser acreditado. Fê-lo até por defesa, ou seja, para poder contrapor aquelas notícias horrorosas e, na maior parte dos casos, inventadas, que saíam nos jornais.

No Hospital Beatriz Ângelo, por convicção e até por contrato, somos obrigados a certificar 13 serviços até 19 de Janeiro de 2013. E a 19 de Janeiro de 2014, ou seja, daqui a dois anos, teremos que ter todo o hospital acreditado pela Joint Commission.

A agenda é muito pesada em termos de qualidade. Mas posso dizer-lhe que contamos com um grande envolvimento de médicos e enfermeiros nesta matéria e já temos uma série de comissões a trabalhar.

 

O prazo parece curto.

 

Normalmente, a primeira acreditação demora entre quatro a cinco anos. Como somos privados, temos que o fazer em dois anos…Mas não nos queixamos, até porque a acreditação é importante para as organizações e dá uma expressão, de facto, da qualidade.

 

 

Em relação à reforma dos cuidados de saúde primários, afirmou recentemente que “a qualidade depende da capacidade dos serviços de desenvolverem a governação clínica”. Mas ainda há muito por fazer nessa área…

 

É por isso que penso que, nesta altura, é mais fácil avançar com a acreditação das USF do que dos ACES.

 A reforma dos CSP é boa porque veio criar as condições para o desenvolvimento da clinical governance, em contraposição ao desempenho em solitário, que assentava muito na competência individual dos profissionais.

A reforma trouxe a escala necessária para que existissem direcções clínicas nos agrupamentos de centros de saúde, com uma função importante em termos de homogeneização da prática clínica, utilização de normas de orientação clínica, protocolos, e uma especial atenção à prescrição de acordo com uma perspectiva clínica, técnica e financeira.

A reforma integra a tese do small is beautiful, com as USF e, por outro lado, a noção de escala, com os ACES. Considero que foi uma conjugação muito feliz de dois movimentos que parecem antagónicos.

 

Está prevista a concentração de ACES. Qual é a sua opinião sobre essa medida?

 

Tenho algumas reservas em relação a isso. Estava-se a tentar desconcentrar e desinstitucionalizar um pouco os cuidados de saúde primário. Com a concentração dos ACES, poderemos estar a criar entidades com uma dimensão excessiva que faça com que a governação dessa nova realidade acabe por ficar muito longe do terreno. E, quanto mais distante ela estiver, piores são as decisões, isso garanto eu….

Mas, prognósticos, só depois do jogo…Até porque a dimensão é algo muito importante para as organizações. Organizações muito grandes, não têm alma; organizações demasiado pequenas, não têm corpo. O ideal é o equilíbrio entre ambas as dimensões.

 

 

Há quem defenda que, neste momento, onde podem existir verdadeiras poupanças é nos CSP. Concorda?

 

Temos que olhar para as interfaces. Penso que estão a funcionar mal e isso tem custos. A falta de comunicação e de informação entre ambos os níveis de cuidados determina que se gaste muito dinheiro em procedimentos redundantes.

A prescrição de medicamentos é outra área importante. Temos um modelo de prescrição que não é corrente noutros países: em Portugal, prescreve-se em demasia. Algo se passa: seremos mais doentes do que os outros?

Agora, se me perguntar onde temos que apertar a porca, responder-lhe-ei que é, sem dúvida, nos hospitais. Gastam imenso dinheiro com pouca gente, enquanto que os CSP gastam pouco dinheiro com muita gente.

Havendo um investimento forte, ele deve ser feito nos cuidados de saúde primários, associado ao desenvolvimento da governação clínica.

 

Adelaide Oliveira