“Não vejo na atual equipa ministerial alguém que perceba de CSP”

No dia em que oficialmente se aposentou da função pública, o médico de família, investigador, docente e doutorado Jaime Correia de Sousa – figura incontornável da Medicina Geral e Familiar (MGF) portuguesa das últimas três décadas e meia – concedeu uma entrevista ao site da APMGF na qual recorda a evolução da especialidade no nosso país, as difíceis conquistas dos médicos de família portugueses e o seu interesse pessoal pelas doenças respiratórias e pela educação médica, campos de atuação que o conduziram a muitos projetos, oportunidades e amizades. Pelo caminho, deixou sérias críticas à rigidez da máquina administrativa que comanda a saúde em território nacional, bem como forte censura à degenerescência da reforma dos cuidados de saúde primários (CSP) e à impreparação da liderança de topo para lidar com este universo de prestação de cuidados. Confessou, ainda, que a reta final do seu percurso, coincidente com a pandemia e a ausência de proximidade com os utentes, foi uma das fases mais complicadas que atravessou enquanto profissional.

 

Muitos dos seus colegas associam-no à região do Porto, onde foi médico de família, diretor de centro de saúde e desempenhou vários cargos de relevo, mas na realidade começou a sua atividade clínica na Madeira, correto?

Jaime Correia de Sousa – Eu terminei a minha licenciatura em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) em 1978. Entre 1979 e 1980 fiz o internato de policlínica entre o Hospital de Santo António e o Centro de Saúde de Modivas. Já em 1981, fui fazer o serviço médico à periferia, algo que era obrigatório na altura para todos os médicos e que considero uma experiência interessante e altamente recomendável. Não cheguei a completar este período de serviço médico à periferia porque fui chamado para o serviço militar, tendo passado por Vendas Novas, Santa Margarida e pelo Porto. Posteriormente, concorri à carreira de Clínica Geral e em 1983 fiz dez meses na Região Autónoma da Madeira, no Centro de Saúde da Ponta do Sol. Ao fim de dois meses já estava colocado por concurso em Leça da Palmeira, mas como existiam carências de médicos na Região da Madeira só junto ao Natal consegui regressar ao continente, para em 1984 recomeçar a carreira em Leça da Palmeira.

Ou seja, foi durante breve período um médico madeirense!

Sim, estive na Madeira entre março e dezembro de 1983, depois em Leça da Palmeira entre inícios de 1984 e finais de 1990. Depois convidaram-me para ser diretor do Centro de Saúde (CS) de Ermesinde, onde estive até 1994, enquanto diretor, com uma pequena lista e responsabilidades de orientação de internos.

Esse seu percurso inicial, contendo experiências clínicas em meios geográficos e sócio-demográficos diferentes, mas também de gestão de serviços de saúde e de governação clínica, ajudou a moldar os seus processos de trabalho e a sua visão da Medicina?

O que moldou essencialmente naquela fase foi o debate e o contacto constante que já existia na então Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral (APMCG). Sempre me mantive próximo da Associação e desse debate. Não fui ao primeiro Encontro Nacional em Évora (porque estava Madeira e era difícil a deslocação), mas rapidamente me fiz sócio e a partir de 1984 comecei ativamente a participar nas atividades da APMCG e, em grande medida através da própria Associação, iniciei contactos internacionais. No 4º Encontro Nacional de Clínica Geral, realizado no Porto, estive envolvido de forma intensa na organização e essa foi uma das primeiras vezes que conseguimos contar com contributos e presenças da Administração de Saúde, até porque a nossa vontade era a de educar os dirigentes intermédios e superiores do Ministério da Saúde acerca do que de melhor se fazia ao nível dos CSP, inclusive fora de portas. Esse objetivo era facilitado então pela circunstância de conseguirmos trazer colegas do Reino Unido, Holanda, Espanha, Canadá, Estados Unidos, os quais faziam eco das suas boas experiências. Queríamos mostrar o que se fazia bem cá dentro e lá fora e provar que existiam outras alternativas.

São momentos chave na sua carreira?

Sim, é nesta época que me começo a envolver de forma intensa na discussão destas ideias. Sempre integrado num belíssimo grupo de colegas que trabalhavam na região do Porto. Começámos, aliás, a desenvolver também iniciativas locais e pouco tempo depois criámos um núcleo da APMCG em Leça da Palmeira, que ajudou a fomentar a formação contínua, algo que era muito difícil de concretizar num panorama de transição entre o aparelho altamente burocrático e hierárquico dos serviços médicos sociais da Previdência e um sistema integrado que compreendia algumas das boas práticas preventivas dos centros de saúde de primeira geração e no qual pontuava uma nova geração de clínicos gerais (futuros médicos de família). Esta foi uma grande batalha – a da formação contínua de qualidade – que enfrentámos em meados da década de 80, sob a liderança da então APMCG, que se transformaria mais tarde em Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMGF).

Esse grupo de colegas, no qual se integrava, percebeu nessa época que teria de fazer muito mais do que ficar fechado no consultórios a realizar consultas de forma acrítica, se queria que a MGF avançasse no bom caminho…

As nossas batalhas iniciais travavam-se, sobretudo, pela dignidade da profissão. Muitos dos colegas que trabalhavam nas caixas da Previdência realizavam ali trabalho a tempo parcial e sentiam enorme pressão para atividade reativa e para transcrição de exames e receitas da privada. Assim, no princípio, lutávamos antes de mais para garantir dignidade nos atos médicos que realizávamos e assegurar que tínhamos um papel ativo no seguimento do doente, que conseguíamos modular o encaminhamento do doente em resultado da nossa decisão clínica, assim como introduzir conceitos associados à prevenção que faziam já parte da cultura dos centros de saúde de primeira geração. Desejávamos, ainda, salvaguardar formação contínua que nos permitisse ter maior capacidade resolutiva.

Se avançarmos para última década do século XX, entramos num contexto bem diferente, marcado por experiências no terreno como os projetos Alfa e os regimes remuneratórios experimentais (RRE), que transformariam os CSP e abririam as portas para as unidades de saúde familiar (USF). Como viveu estes tempos?

Tudo começa, mais uma vez, com a APMCG e a redação do «Livro Azul». Tive a sorte de participar no grupo de pessoas que desenvolveu a estrutura fundamental desse documento, num workshop de fim-de semana prolongado realizado em Mangualde. Isto acontece por volta de 1990 e em 1994 fui convidado para dirigir o Instituto de Clínica Geral da Zona Norte (ICGZN), onde permaneci até 1999. Na fase final desse mandato é publicada a legislação que permite a criação dos RRE e eu (sabendo que os Institutos de Clínica Geral seriam extintos em breve), aproveitando esta nova oportunidade, comecei a reunir contactos e a desafiar um conjunto de colegas para procurar um local que tivesse carência de médicos de família e onde fosse possível arrancar com um RRE. Matosinhos tinha, nesta altura, cerca de 9 mil utentes a descoberto e revelou-se o território ideal. Assim, juntei-me a dois colegas da minha anterior unidade de Leça da Palmeira (Manuel Luciano Silva e Ana Sardinha) e em conjunto com outras duas colegas de Matosinhos e mais três que tinham origem em outras unidades da região do Porto (Jesus Perez Sanchez, Maria José Ribas e Raquel Castro) iniciámos a USF Horizonte, com o apoio de enfermeiros que já trabalhavam em Matosinhos e administrativos que conhecíamos. Esta equipa de RRE arrancou em 2 de novembro de 1999 e foi uma das duas primeiras a iniciar a sua atividade no país (a outra foi a unidade de Fânzeres). Esta foi, de facto, a génese das USF.

Como descreveria, para os mais jovens, as diferenças entre estas primeiras equipas com autonomia e aquilo que são hoje as modernas USF?

Sem querer escapar à questão, remeto-o para um editorial que escrevi há alguns meses atrás para a Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, no qual faço a análise dos vinte anos dos RRE. Estas vinte unidades pioneiras (acabaram por ser 19, porque uma desistiu) apesar de estarem cinco anos praticamente abandonadas à sua sorte realizaram avaliação cruzada entre si e demonstraram que cumpriam os seus pressupostos iniciais, a sua utopia, por assim dizer. Na altura, o que estas equipas pretendiam era que as deixassem organizar-se e gerir as unidades, sendo avaliadas pelos resultados e pagas em proporção do número de pessoas servidas e com base numa capitação. Nunca se falou, então, em pagamento ligado ao desempenho, que continuo a considerar que é algo extremamente arriscado e polémico e que constitui, na minha opinião, um dos problemas major do atual modelo de USF. A boa vontade de querer mostrar que se faz bem levou à criação de um monstro, do ponto de vista da avaliação, que sufoca as unidades com auditorias constantes, num processo em que o Estado não se porta muito bem, já que muitas vezes força ao cumprimento do acordado mas não cumpre a sua parte.

Denoto aqui algumas críticas ao desenvolvimento do modelo USF…

Repare, parece-me que seria impossível fazer a reforma à escala do país com o modelo original dos RRE, pelo que reconheço que era necessária outra fórmula. Dito isto, a tentação de se dizer, no âmbito do atual modelo de USF, que foram feitas coisas que afinal não foram (ou que não foram tão bem feitas assim) é muito grande. Da mesma forma, a tentação do aparelho de Estado de desvirtuar as regras é igualmente grande, para mais quanto temos um aparelho de Estado com enorme vontade de controlo, que nunca saiu do Salazarismo e desconfia sempre do seu funcionário. Daí o surgimento da necessidade de medir, ao milímetro, coisas que por vezes não são mensuráveis, ou de encontrar medidas que não correspondem a efetivas melhorias em saúde. Isto conduz, com alguma frequência, as pessoas a fazerem não porque é preciso fazer, mas porque é importante demonstrar que se faz. Hoje, se fizer um ato médico mas me esquecer de o registar, ele é inválido e passamos o tempo não preocupados em fazer bem e servir o nosso doente, mas sim em registar numa determinada maneira e sequência que é, não raras vezes, contra-natura, já que os sistemas de informação são maus.

Está, pois, desiludido com a evolução das USF?

Não sei se desilusão é o termo certo. Penso que as coisas poderiam ter sido trabalhadas de outra forma e introduzidas algumas correções. Mas o que me preocupa mais é que recentemente tomaram-se medidas, do ponto de vista do controlo burocrático do aparelho de Estado sobre os agrupamentos de centros de saúde (ACeS) e as unidades, que nos levam a pensar que toda a autonomia está em risco de desaparecer. Arrisco dizer que vai ser preciso lutar muito para não voltarmos para trás, a 1998. Tenho também de afirmar, com toda a franqueza, que não vejo na atual equipa ministerial alguém que perceba de CSP. Por muita simpatia e vontade que tenha a Senhora Ministra e por muitos diálogos que mantenha com os líderes profissionais, torna-se evidente que não existe na equipa ministerial quem entenda de CSP. Isto quando a reforma dos CSP está muito longe de ser completada, em termos de abranger a maior parte dos cidadãos portugueses. De facto, uma parte significativa das pessoas ainda não conta com o direito de uma equipa de saúde da família bem organizada, como existe na generalidade das USF da Região Norte. Mais, uma população muito significativa da região de Lisboa (cerca de 700 mil habitantes) não conta ainda sequer com o apoio de um médico de família. É preciso perceber por que razão isto acontece, sem culpabilizar os dirigentes atuais da ARSLVT, que não têm certamente culpa que a legislação não permita pagar mais ou atrair profissionais pagando-lhes casa. No presente, ninguém quer ir trabalhar para a região metropolitana de Lisboa, face aos preços de habitação praticados. Posso dizer que encontrei vários médicos internos que acabaram a sua formação pós-graduada no Norte e prefiram ficar desempregados a deslocarem-se para Lisboa ou para o Algarve e gastarem dinheiro do seu bolso. É óbvio que perante um custo de vida mais elevado e as mesmas remunerações as pessoas não se deslocam para estes locais carenciados e por vezes com estruturas desorganizadas! Não se pode pegar em colegas que fizeram, enquanto alunos e internos, a sua formação em locais bem organizados, mostrar-lhes como se pode fazer MGF com qualidade e depois lançá-los às feras em unidades mal organizadas, ainda por cima com mau pagamento e num contexto de elevado custo de vida…obviamente que estamos a por em risco a sobrevivência da própria carreira. No passado, ofereceram-se condições preferenciais para as pessoas se deslocarem para as periferias e esse modelo em parte resultou. Agora, chegou o momento de se oferecerem condições similares associadas a locais de prática em Lisboa, ou no Algarve, pelo menos temporariamente e até as pessoas se instalarem. Condições financeiras, mas também relacionadas com qualidade de trabalho e organizacionais.

Diria que – apesar de todo o trabalho feito pela sua geração – se verificaram retrocessos na reforma e autonomização dos CSP nos últimos anos e que é tempo de as novas vagas de MF arregaçarem as mangas, para garantirem boas condições de exercício clínico?

Muitos dos médicos da nova geração não se habituaram a viver lutas como aquelas que descrevemos, intimamente ligadas aos processos de transformação política vividos em Portugal e nas quais os colegas mais velhos participaram com ativismo, ativismo esse que depois transportaram para o associativismo médico. Por outro lado, julgo que os jovens MF, à medida que se sentem mais apertados, estão a reagir e a aprender a organizar-se, sendo notório que existem já novos líderes da MGF e é bom que assim seja, porque de outro modo vão passar mal. Chega uma altura, como tudo na vida, em que os mais velhos se devem manter por perto (e disponíveis) mas entregar a liderança aos mais novos. Na APMGF, em particular, há muito tempo que se impunha uma mudança geracional e penso que a nova equipa diretiva, muito jovem, é competente e mantém excelentes contactos com todas as redes e grupos relevantes dentro da Associação e da MGF.

É seguro afirmar que a sua segunda paixão clínica, a seguir à MGF, envolve os cuidados aos doentes respiratórios… como surgiu esse interesse marcado?

É difícil identificar o momento em que decidi (se é que alguma vez decidi) trabalhar em particular as doenças respiratórias. Inclusive, é interessante perceber que a minha tese de mestrado, defendida em 1999, foi sobre cefaleias! É por volta dessa altura que o meu grande amigo e posteriormente co-fundador da USF Horizonte, Manuel Luciano Silva, que estava em contacto com colegas da Imunoalergologia (José Ferraz e Pedro Moreira da Silva) me desafia para fazermos uma ação de formação focada na asma no ICGZN, que nessa fase eu dirigia. Comecei a trabalhar com estes colegas e montámos um conjunto de atividades formativas para médicos de família, no sentido de melhorar as suas competências na área da asma. Pouco tempo depois tivemos a ideia de replicar algo que eu já estava a implementar no âmbito da minha colaboração com a rede EURACT e o Curso de Bled (Eslovénia), que era formação de formadores. Cedo percebemos que não íamos chegar muito longe, porque éramos poucos, pelo que a única forma de avançar era abraçar a lógica “teach the teachers”, de maneira a alargar a capacidade formativa e ter a possibilidade formar a grande maioria dos colegas de MGF da Região Norte. Fomos ter com a ARS Norte, a ideia foi apadrinhada e tornaram esta formação uma formação em serviço. Foram criadas equipas de formadores (envolvendo médicos de família, pneumologistas, imunoalergologistas e pediatras) para as diferentes áreas geográficas (Trás-os-Montes, Porto, Braga, Viana do Castelo, etc.) e em pouco mais de um ano conseguimos que praticamente todos os MF da Região Norte passassem por um dia de formação sobre asma. É curioso perceber, a este propósito, que a prescrição de β2-agonistas, medicamentos para tratamento de episódios agudos de asma, desceu nos anos seguintes no norte do país, ao mesmo tempo que subiu o uso de corticóides inalados, facto que demonstra a eficácia da nossa intervenção.

O interesse pela asma e demais doenças respiratórias nasceu nesse período muito específico da sua carreira, mas acabou por prolongar-se no tempo…

Sim, a partir daí e através de contactos com colegas como o Carlos Gonçalves, que foi fundador do grupo precursor do International Primary Care Respiratory Group (IPCRG), comecei a colaborar com aquele organismo internacional e a ter um interesse aumentado pelas oportunidades de formação e investigação nesta vertente clínica. É igualmente nesta fase que começamos, com a ajuda de colegas como o Rui Costa, o Victor Ramos e o João Ramires, a projetar um grupo de trabalho português no campo das doenças respiratórias, que veio a ser o Grupo de Doenças Respiratórias (GRESP) da APMGF. Foi, realmente, graças a esta rede de amizades e trabalho comum na área respiratória, reforçada também no grupo da Região Norte ligado à iniciativa GINA, que se abrem portas para colaboração com a Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC) e depois com a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), das quais também sou sócio, assim como posteriormente parcerias com o IPCRG, ou o grupo espanhol GRAP (Grupo de Respiratorio en Atención Primaria), com quem o GRESP mantém uma colaboração de longa data. É importante referir que, em todo este percurso, o mais relevante é o crescente dinamismo gerado em torno do GRESP, uma equipa fantástica que cresceu rapidamente e que hoje conta com algo como 150 colaboradores.

Navegados mais de trinta anos com pessoas a bater-lhe diariamente à porta do consultório, o destino reservou-lhe a experiência final e bizarra de ser MF sem doentes à frente. Quão duro foi este fecho de carreira para si?

Não posso deixar de dizer, como todos os outros médicos, que esta pandemia foi um choque enorme, um abanão, uma desestruturação completa das rotinas. Sofri, passei períodos de muita angústia, stress e ansiedade, porque em muitos momentos não conseguir ter controlo sobre a minha prática clínica e as respostas que tinha para os meus utentes, algo a que estava habituado no passado. A juntar a isto os registos para o Trace-Covid e os telefonemas, as muitas dezenas de e-mails diários dos doentes aflitos e a vontade de não descurar os grupos de risco e vulneráveis, que era importante salvaguardar durante as atribulações desta pandemia. E sobretudo o medo constante de estar a deixar passar coisas importantes, já que os doentes tinham medo de vir à unidade de saúde. Este é um receio que, do ponto de vista clínico, é horrível.

Ao contrário de outros colegas, que encetaram uma carreira académica em etapas precoces das suas vidas, no seu caso a ligação à academia começou mais tarde, mas nem por isso foi menos importante para o definir enquanto profissional…

Sim, a minha colaboração com a Universidade do Minho, em termos de docência, só se concretizou já neste século. O ano de 2004 assinala o início dessa colaboração, quando fui convidado por Carlos Valério (um dos co-fundadores do Curso de Medicina da Universidade do Minho) para o ajudar a organizar parte do 4º ano do curso, com residências em MGF. Mais tarde, com a saída de Carlos Valério por aposentação, fiquei como coordenador da área científica de Saúde Comunitária, função que ocupei durante alguns anos. Devo dizer que uma das pessoas que comigo lançou o ensino da MGF no Minho foi, curiosamente, a primeira interna que orientei na USF Horizonte, a colega Ana Mateus, que agora assumiu a minha lista de utentes em Matosinhos, dando deste modo continuidade a um ciclo. Trata-se, aliás, de alguém por quem tenho enorme respeito e consideração e assim se mostra que a vida nos é capaz de surpreender com espirais fantásticas.

Agora está aposentado, mas não retirado… de que forma deseja continuar a contribuir nas áreas da investigação e formação médica?

Começo por declarar que me aposentei do emprego, não do trabalho. São muitas a frentes que me vão ocupar. Desde logo, ao nível da investigação, um enorme projeto que temos pela frente: o Epi-Asthma. Em causa está um estudo epidemiológico nacional que deverá envolver 7500 pessoas e cuja fase de colheita de dados de campo arrancou há algumas semanas. Este estudo, desenvolvido com uma abordagem multicêntrica, irá percorrer todo o território continental e é, na minha perspetiva, uma investigação seminal. Decorrerá ao longo dos próximos três anos, oferecendo-nos informação mais detalhada sobre a prevalência da asma, da asma grave e da asma de difícil de tratamento em Portugal. Nasce de uma excelente colaboração entre o Instituto de Investigação em Ciências da Vida e Saúde (ICVS), o Centro de Medicina Digital P5 (ambos ligados à Universidade do Minho), a FMUP associada ao Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde – CINTESIS – e a AstraZeneca. Estou igualmente envolvido noutro estudo financiado que explorará os preditores de agudizações de DPOC numa coorte comunitária, o qual será realizado no Minho, com o envolvimento também do Centro de Medicina Digital P5 e a participação de doentes com DPOC de USF bracarenses. Prestes a entrar em fase de escrita de artigos – concluída que está a colheita de dados de campo – encontra-se o estudo internacional PIFotal, coordenado por colegas holandeses e relacionado com a otimização de terapêutica inalatória em doentes com DPOC. Estas são apenas algumas das investigações que me manterão ocupado. Sem dúvida que desejo permanecer ativo nesta área, até porque é difícil de parar. Nos últimos anos fui-me envolvendo em networking com muitos colegas, nacionais e internacionais, tendo a felicidade de conseguir publicar 10 a 12 artigos por ano (enquanto autor ou co-autor) em revistas indexadas. Assim, vão surgindo sempre múltiplas oportunidades interessantes de participar em trabalhos científicos e muitas vezes surge em acréscimo a possibilidade de eu trazer outros colaboradores portugueses (como o Tiago Maricoto, o Luís Alves, ou o Pedro Fonte, por exemplo), para essas redes, colegas que depois ficam ligados às mesmas redes e que dão continuidade ao trabalho já realizado, algo que me deixa muito grato. No que respeita ao domínio formativo, vamos continuar a desenvolver no IPCRG ações centradas na metodologia de trabalho “teach the teachers”, de que já falei, que no fundo é em grande parte uma adaptação do modelo que eu ajudei a desenvolver com Igor Švab e Yonah Yaphe no Curso de Bled, orientado para formadores em MGF e que este ano terá a sua 30º edição. Deste modo, no IPCRG já efetuámos um curso “teach the teachers” em Roma, com representantes de vários países europeus, outro no Quirguistão (com colegas de países da Ásia Central), na Bulgária (com participantes da Europa de Leste), na Malásia e no Porto, este último com farmacêuticos. Agora daremos continuidade a tais ações na esfera on-line e já tenho formações previstas para a América Latina, Arábia Saudita e Ásia. Esta é uma atividade que me ocupa bastante tempo, envolvendo componentes de preparação, ensino e acompanhamento dos participantes à distância. Por último, tenciono ainda continuar a colaborar com o GRESP nas Jornadas do Grupo, nas Escolas da APMGF, no Encontro Nacional de MGF e em todas ações para as quais peçam o meu contributo, pese embora eu acredite que os mais jovens devem ter espaço para mostrar as suas competências.

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